工伤认定制度是工伤保险法律制度中一个重要的组成部分,是伤亡职工享受工伤保险待遇的前置程序和基本依据,它的内容规定直接涉及到劳动者的权利保护以及劳资双方的关系稳定。本文是学习啦小编为大家整理的个人工伤认定申请报告范文，仅供参考。

个人工伤认定申请报告范文篇一：

申请人：覃_，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码： 联系电话15007769506。

受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。 申请人为受伤害职工的妻子。

被申请人：百色市光大锰业有限公司。

地址：百色市四塘镇工业园区。

法定代表人：熊光义，董事长

联系电话：0776-2412850

请求事项：

请求依法认定岑亿在2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。

事实与理由：

岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于2007年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于2010年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。 根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。

鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

___人力资源和社会保障局

(签字)：

申请人

20__年_月_日

个人工伤认定申请报告范文篇二：

工伤职工姓名:___;性别:_年龄:_岁 籍贯:__省__市职业:__;身份证件号码:_________;家庭住址:________

申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

申请方联系人:___; 申请方联系电话:________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:_

用人单位名称及地址:___工伤认定时间:__年__月__日

请求事项： 请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__日

附：相关证据材料

个人工伤认定申请报告范文篇三：

申 请 人：李__男 汉族 生于19__年_月__日 系_____有限公司职工 现住_____125号 身份证号：_______电话：______

被申请人：_____有限公司 住所地:_____工业集中区。

法定代表人：___系该公司总经理 联系电话：____请求事项：

请求依法认定申请人在20__年_月__日受伤为工伤。

事实与理由：

20__年__月__日，申请人到被申请人处上班。20__年__月__日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往____医院住院治疗，期间住院__天，花去医疗费用___元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

___年__月__日

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