北京市养老服务合同

（养老机构版）

使用说明

1．本合同为示范文本，供本市养老机构与入住老年人及其代理人之间签订养老服务合同时使用。当事人可以使用本合同，也可以参照本合同自行制定合同文本。

2．本示范文本所称养老机构是指依法在市场监管或民政部门办理登记并在民政局备案，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构。

入住老年人及代理人在签订合同前，要注意查看养老机构的经营资质。

3．当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整。文中“□”中选择内容，以划“√”方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在文中“□”中以划“×”，以示删除。

4．当事人可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议，但补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构承担的责任。

5．养老机构有义务就合同重大事项对老年人及其代理人等进行提示。老年人及其代理人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。

6．当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，各方当事人都有权持有至少一份合同原件。

7．本示范文本由北京市民政局、北京市市场监督管理局共同制定。

甲方（养老机构）：

名　　称：                                              

统一社会信用代码：                                      

机构备案号：                                            

通信地址：                            邮编：                 

机构电话：                  机构邮箱：                   

法定代表人：                 联系电话：                   

乙方（入住老年人）：

姓名：                性别：     民族：      国籍：      

证件类型：□居民身份证  □护照 □港澳通行证 □台湾通行证

证件号码：                                              

户籍所在地：                            邮编：           

家庭住址：                             邮编：           

手机号码：                  电子邮箱：                

丙方（代理人系自然人）：

姓名：           性别：    国籍：    与乙方关系：       

手机号码：                  电子邮箱：                  

证件类型：□居民身份证  □护照 □港澳通行证 □台湾通行证

证件号码：                                              

户籍所在地：                             邮编：          

经常居住地：                             邮编：          

工作单位：                       联系电话：             

单位地址：                              邮编：          

通信地址：                                              

丙方（代理人系单位）：

单位名称：                                              

通信地址：                              邮编：          

联系电话：                    电子邮箱：                

法定代表人（或负责人）：                                 

单位联系人：              性别：       

手机号码：                  电子邮箱：                  

丁方（紧急联系人）：

姓名：           性别：    国籍：    与乙方关系：       

手机号码：                  电子邮箱：                  

证件类型：□居民身份证  □护照 □港澳通行证 □台湾通行证

证件号码：                                              

户籍所在地：                             邮编：          

经常居住地：                             邮编：          

工作单位：                       联系电话：             

单位地址：                              邮编：          

通信地址：                                             

甲方、乙方、丙方（代理人）、丁方（紧急联系人）依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《北京市老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》等法律法规规定，本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。

第一条 乙方入住的条件及程序

1.1乙方入住条件

（1）原则上年满60周岁；

（2）无精神疾病、无传染性疾病；

（3）无其他不适宜入住的情形：                  。

1.2入住程序

1.2.1乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件。丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件（加盖公章）、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。

乙方和丙方不属于法定代理关系的应当向甲方提交授权委托书。

乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书作为本合同的附件一。

1.2.2乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及过往病史，如实填写《入住登记表》，《入住登记表》作为本合同附件二。

1.2.3乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读并签字《              养老机构入住须知》，《              养老机构入住须知》作为本合同附件三。

1.2.4乙方、丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》。《体检报告》作为本合同附件四。

1.2.5老年人能力综合评估

甲方根据乙方的《入住登记表》《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合评估，确定乙方的能力综合评估结果为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：

□4级能力完好

□3级轻度失能

□2级中度失能

□1级重度失能

乙方、丙方认可甲方进行的老年人能力综合评估结果，评估结果作为本合同的附件五。

第二条 服务地点及服务设施

2.1甲方为乙方提供养老服务的地点为：              （写明养老机构的具体门牌号）。   

2.2乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打√，不选的打×）：

□单间 □双人间 □三人间 □多人间（四人及以上，含四人）

□其他           （例如：包房等）。

2.3乙方选择的具体房间床位为：       。

2.4乙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在符合分区管理要求的情况下应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍按本合同约定的房间履行。

2.5甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间内设施设备和公共设施设备，具体明细见《设施设备清单》(本合同附件六)。甲方应向乙方和丙方出示养老机构的房屋产权证明或房屋租赁合同，乙方和丙方有权拍照留存。

第三条 服务内容与质量标准

3.1甲方根据本市老年人能力综合评估实施办法和相关标准、《入住登记表》《体检报告》及对乙方的老年人能力综合评估结果，对乙方进行照料护理等级评价，经甲方与乙方或丙方商定，确定甲方向乙方提供的照料护理等级和服务项目，具体明细见《首次服务项目确认表》(本合同附件七)。

3.2在本合同履行过程中，甲方每年免费对乙方进行一次老年人能力综合评估。如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估。甲方确定或者变更乙方照料护理等级，应当经乙方、丙方同意。乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当签署《变更事项确认表》，《变更事项确认表》作为本合同附件八。乙方、丙方对重新评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照料护理等级、服务内容和服务费用的，乙方、丙方应当签署《变更事项确认表》。

3.3甲方根据乙方需要，协助提供国家标准、本市地方标准、行业标准、企业标准。甲方向乙方提供服务的质量标准应当符合国家和本市的规定，符合相关国家标准、行业标准和本市地方标准的要求。在本合同履行期间如国家和本市颁布相关新标准的，甲方应当执行新标准。如甲方提供服务的质量标准优于国家和本市规定的服务质量标准的，则按照甲方的质量标准执行。

第四条 收费标准及费用的支付

4.1养老服务费用

4.1.1甲方提供的各种服务项目及其收费标准应当在养老机构内公共区域的显著位置进行公示，服务项目及其收费标准作为本合同附件九。

4.1.2根据乙方入住时所选择的房间、照料护理等级及服务项目，乙方入住甲方的养老服务总费用为         元/月，包括：

（1）床位费：      元/月（床位费包含水电费、空调费、供暖费等费用在内）；

（2）服务费：      元/月；

（3）膳食费：      元/月；

（4）其他费用：                         。

4.1.3服务费用按下列第    种支付方式支付：

（1）按月支付（每月     日前支付下一个月的养老服务费用）；

（2）按季支付（每年    月    日、    月    日、    月

    日、    月    日前支付养老服务费用）。

4.1.4试住期（在下列选项中，选中的打√，不选的打×）

□乙方按以上标准，根据实际入住天数结算费用

□乙方只需按以上标准支付膳食费，无需支付其他费用。

□其他支付方式：                                。

4.1.5乙方因就医或者其他原因不在甲方入住，但是应乙方、丙方的要求保留房间或者床位的，应当向甲方支付床位费。

4.1.6乙方因疫情防控被采取隔离措施的，所发生的隔离费用按照乙方被隔离的原因确定。如果乙方被隔离的原因与甲方无关，则隔离费用全部由乙方承担；如果乙方被隔离是由于甲方原因所致，则隔离费用全部由甲方承担。

4.1.7本合同履行期间，如乙方应当变更照料护理等级或者物价发生重大变化的，服务费用按照下列约定处理：

4.1.7.1乙方、丙方同意变更照料护理等级的，应当按照《变更事项确认表》或者补充协议的约定支付费用。

4.1.7.2乙方、丙方不同意变更照料护理等级的，则甲方仍然按原照料护理等级提供服务并收取费用。因乙方不同意变更照料护理等级所产生的风险与后果，由乙方和丙方承担。

4.1.7.3乙方、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后      7日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方按变更的服务方案提供服务的，则乙方应当按照变更服务方案的服务项目支付费用。

4.1.7.4食品、材料、劳动力等市场价格发生重大变化，致使甲方服务成本急剧上升（单项价格涨幅达到10%）的，甲方有权要求按照价格涨幅增加费用；服务成本显著下降（单项价格跌幅达到10%）的，乙方有权要求按照价格跌幅减少费用。前述价格涨跌指数，以政府统计部门公布的数据为准。费用调整前60日，告知乙方和丙方，报区民政局备案。

4.1.8在本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同，但乙方继续入住甲方的，在甲方提供实际服务的期间，乙方应当按照该期间的甲方收费标准支付费用并承担违约责任。

4.1.9甲方在收到服务费用后应当给乙方出具发票或符合政府相关部门要求的等额收费凭证。

4.2入住保证金

4.2.1在签订本合同时，乙方应当向甲方交纳入住保证金，金额为人民币       元（大写：           元）（入住保证金数额不得超过月养老服务费用标准的四倍）。

4.2.2入住保证金可用于抵扣乙方欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金，以及乙方出现突发情况救治时需支付的医疗费。

4.2.3如乙方未按合同约定足额支付养老服务费用且经甲方书面催告后仍不支付超过3日的，则甲方有权从入住保证金中直接扣除拖欠的费用。

4.2.4入住保证金被抵扣或者扣除后，乙方应当在收到甲方通知后   日内补足。

4.2.5除本合同明确约定的入住保证金的用途外，甲方不得将入住保证金挪作他用。在合同期满终止或者被依法解除时，入住保证金在扣除应结清的相关费用后如有余额的，甲方应当把入住保证金的余额无息返还乙方。

4.3其他事宜

4.3.1甲方应当严格按照本合同的约定收取乙方的服务费用，不得要求乙方、丙方一次性提前预付入住期间的全部服务费用。

4.3.2重要提示：大额度预付式消费存在风险，需谨慎选择。

4.3.3 7天冷静期。乙方自签署本合同的次日起，有7天冷静期，冷静期期间，在未入住机构的情况下，有权无条件解除本合同，乙方经与甲方以□书面  □电子邮件  □短信  □微信  □其他       方式确认退费申请后，甲方应于15个工作日内一次性返还全部预付费用。

4.3.4甲方不得代管乙方的养老助残卡。

4.3.5本合同终止、被解除或者不定期服务关系被解除，涉及甲方应当给乙方、丙方退费的，如乙方、丙方系通过银行（含微信、支付宝）转账付款的，则甲方应当把退款金额原路退回乙方、丙方的银行（含微信、支付宝）账户；如乙方、丙方系现金付款的，则甲方可以把退款金额转账至乙方、丙方的银行（含微信、支付宝）账户，也可以现金形式退还给乙方、丙方。

第五条 合同期限及合同期满的处理

5.1本合同服务期限为     年（月），自     年  月  日至

     年  月  日止。其中，试住期为   日，自     年  月  日至     年  月  日止。

5.2为了节约资源和提高工作效率，各方在本合同期满前30日内同意按照本合同的条款续约的，可以直接签订补充协议续约。各方如需对续约的条款内容进行变更的，可以针对变更的内容签订续约的补充协议。

5.3如果各方未能在合同期满前30日内就续约事项达成一致、且乙方在合同期满后亦不再继续入住甲方的，则乙方应当在合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。

5.4本合同约定的期限届满后，如各方未续订书面合同，但乙方继续入住甲方，甲方继续向乙方提供实际服务的，视为不定期服务。在不定期服务期间，甲方有权随时要求解除不定期服务关系，但是应当提前7日通知对方。通知到达对方时，不定期服务关系解除。乙方应当在不定期服务关系解除之日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。

5.5当出现5.3款或者5.4款约定的情形时，为保障乙方安全，乙方和丙方同意，乙方及丙方以外的人接走乙方时，应当征得乙方或丙方的同意。未经乙方或丙方同意，其他任何人均无权将乙方接离甲方。